CSP幼児版 上級検定講習申込書　
▼お申し込み方法
受講申込書に全てご記入の上、そらまめ親プログラム連絡会まで、メールでご連絡ください。
ダウンロード先…CSP日本事務局、講座開催情報〔http://www.csp-child.info/schedule.html〕より、
ダウンロードください。
　※メール： soramame@comdesign-npo.com　　※受付順に選考し、定員になり次第、締め切ります。
（フォローアップ研修参加の方は優先します）
▼お振り込み方法
　受講決定後、こちらより受講案内をメールいたします。
　案内の手順に従ってお振り込みください。入金の確認が取れた時点で受講申し込み完了となります。

▼会員入会について
上級検定受講の際の開催団体が今後の管理団体となります。未入会の方は会員入会付きでお願いします。

≪申し込み・問合せ先　　そらまめ親プログラム連絡会≫
メール：soramame@comdesign-npo.com 　　Tel：0739-20-1942
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ボーイズタウンコモンセンスペアレンティング（CSP）幼児版 上級検定講習　受講申込書
（2019年９月１４日　東京都清瀬市）
ふりがな
名　　前：	男　・　女
年齢　　　歳	名前のローマ字表記／例：Hanako Tanaka（認定証使用）
	
住　　所：〒
	
所属機関（例：児童養護施設）
	名称（例：そらまめ園）
	役職（あれば）
	
電話番号：	緊急連絡先：	
メールアドレス：
※携帯の場合は、そらまめ親プログラム連絡会からのメールを必ず受信可能にして下さい。連絡はメールで行います。	
◆Ｒ元年度そらまめ親プログラム連絡会会員ですか？※毎年4月更新
　　　は　い　　　・　　　いいえ（新規入会ご希望の方はその旨お知らせください）	
◆CSP上級検定 受講資格の確認◆
　＊初級指導者　取得日：平成　　　　年　　　　月　　　　日　
場　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　講師名：　　　　　　
　＊フォローアップ研修は参加されましたか？　　　（　　　はい　　・　　いいえ　　）
　＊S1～S7講座開催について
日　時：平成　　　　年　　　　月　　　　日　～　　　　月　　　　日まで
場　所：　　　　　　　　　　　
対象者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受講者数：　　　　　名	
◆CSP上級検定再受講の方は今回受講する項目に〇をお願いします◆
　・コンテンツ（　　　）　　・スキル練習（　　　）　　　・筆記（　　　）	

≪主催≫　そらまめ親プログラム連絡会 / NPO法人Com子育て環境デザインルーム
〒646-2211　和歌山県西牟婁郡白浜町1411-3
E-mail：soramame@comdesign-npo.com　TEL：0739-20-1942